Caso 3: Colitis Ulcerosa

Paciente: Jaime D
Nº de historia clínica: 95455/1
Fecha de Ingreso: 27 / 12 / 1998
Edad: 67

Motivo de Consulta: Cirugía planificada con diagnostico previo.


Enfermedad actual:
Paciente de 67 años derivado al “ICYC” desde la “Asociación medica Gral. Sarmiento”, el día 27/12/1998, con la finalidad de realizarle una colectomia total e ileostomia. La misma fue suspendida y pasada al día siguiente, 28/12/1998, debido a una arritmia supraventricular. Buena evolución posterior a la intervención. El día 30/12/1998 se le da el alta.

Antecedentes de enfermedad actual:
En el 90´ se le detecto una estenosis aortica severa asintomática. En Mayo del 98´ el paciente concurrió a la consulta presentando dolor abdominal, hematoquezia y perdida de peso ( 20 Kg en los últimos 6 meses.)Se le diagnostico Colitis ulcerosa. En Septiembre del mismo año sufrió un sangrado del tracto digestivo inferior y anemia progresiva, decidiéndose la intervención. La misma había sido planificada para el día 21/12/1998 pero debió ser suspendida debido a una arritmia supraventricular. Teniendo en cuenta el antecedente de EA se decide su traslado al ICYC ( 27/12/1998)
Una vez allí vuelve a sufrir un episodio similar al descrito y se vuelve a trasladar la intervención, en este caso, al día siguiente ( 28/12/1998)

Examen físico:
Luego de la intervención el paciente estaba lucido, sin focos neurológicos y afebril. Normotenso y hemodinamicamente estable. Evoluciona favorablemente en los días posteriores a la intervención.

§ Cardiovascular:
R1 y R2 disminuidos.
Soplo sistólico eyectivo aórtico, de intensidad 2/6, mesotelesitolico, irradiado a axila.

§ Abdomen:
Cicatriz de hernioplastia.
Blando, depresible y doloroso a la palpación.
Se palpa el borde hepático a nivel del reborde costal.
RHA reaparecen luego de ileotomia. Previo a la misma estaban ausentes.

Laboratorio:
HTO: 31 %
Recuento de GB: 6.000 mm3
Urea: 41
Creatinina: 0,9
Glucemia: 121 mg / dl
Coagulograma: 92
Recuento de plaquetas: 20.000 mm3


Conducta terapéutica:
Se le administran los siguientes fármacos en las siguientes dosis.
§ 2500 ml Dextrosa y cristaloides.
§ 150 mg Ranitidina.
§ 100 mg intraoperatorios de Hidrocortisona y dosis supletoria de 150 mg / día.
§ Piperacilina y Tazobactam como profilaxis durante 48 horas.

Caso 2: Esofagitis

Paciente Santiago N. Y.


Motivo de ingreso
Dolor retroesternal y epigástrico, disfagia y odinofagia.

Enfermedad actual
Paciente masculino de 76 años de edad, con antecedentes de HTA, DM II no insulina dependiente e IRC hemodializado, que ingresa al ICYCC por presentar dolor retroesternal y epigástrico. El inicio se describe en horas de la mañana, de tipo quemante, acompañado de anorexia, náuseas y sensación de regurgitación de contenido gástrico. El paciente refiere disfagia, acompañada de dolor.

Antecedentes de la enfermedad actual
No se refieren

Antecedentes Personales
FACTORES DE RIESGO:
Diabetes mellitus II no insulina dependiente (de 29 años de evolución)
Sedentarismo
Dislipemia
HTA

IRC en hemodiálisis trisemanal desde 1999 por nefropatía DBT.
Asma bronquial
Estenosis aórtica severa asintomática (evaluado el 11/2004)
11/2004 Internación por insuficiencia cardiaca.
01/2005 Internación por episodio sincopal por bradicardia extrema 2ria a hipercalemia.
02/08/2005 Evoluciona con disnea de esfuerzo progresiva de CF II a CF III en los últimos meses, asociado a deterioro de FSVI (Fey 45%)
07/08/2005 Reagudización de asma crónico persistente con deterioro (CF IV) con cambio de esputo.


Antecedentes Patológicos
Enfermedades Infecciosas:
Neumonía
Enfermedades del sist. Circulatorio:
Estenosis aortica severa
Enfermedades del aparato respiratorio:
E.P.O.C
Enfermedades del aparato Genitourinario:
Prostatitis crónica


Antecedentes Quirúrgicos
Angioplastia coronaria (PTCA) con colocación de stent (4/2003)
Tx renal





ANATOMIA PATOLOGICA

ESOFAGITIS
•Es un término general para designar cualquier inflamación, irritación o hinchazón del esófago, tubo que va desde la parte posterior de la boca hasta el estómago.

Patogenia
•Esofagitis por reflujo.
•Infecciosa (candidiasis, herpes virus simplex, etc)
•Enfermedades sistémicas (inflamatoria intestinal)
•Fármacos (AINEs, quimioterapia)
•Caústicos y cuerpos extraños (ácidos, detergentes)

Consecuencias de esofagitis crónica
•Fibrosis
• Ulceración
• Esófago de Barrett
• Carcinoma
Esofagitis por reflujo
•El reflujo del contenido gástrico hacia la porción inferior del esófago es la causa mas frecuente e importante de esofagitis.

Síntomas
*pirosis
*regurgitación
*dolor toracico retroesternal
*acidez

Esofagitis infecciosa
•Candidiasis
•Infección por Herpes Virus Simplex (HSV)
•Infección por CMV
•Infección por HIV
•Infecciones por Mycobacterium tuberculosis
•Infección por H. Pylori
•Enfermedad de Chagas

Esofagitis infecciosa

CASO CLINICO
•Macroscopia: cinco fragmentos de 0.2-0.3 cm.
•Microscopia: mucosa esofágica asiento de necrosis masiva y reemplazo por exudado fibrinoleucocitario polimorfonuclear y restos celulares. Ocasionales células necróticas muestran multinucleación e inclusiones similares a las observadas en las infecciones por virus herpes; tinción de PAS negativa para elementos micóticos, colonias bacterianas contaminantes.

•Diagnostico:

Biopsia de esófago. Esofagitis necrotizante aguda con alteraciones celulares observables en las infecciones por Virus Herpes Simplex o Zoster.

Caso 1: Carcinoma de estomago

Resumen historia clínica

Paciente de sexo femenino de 91 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial, hipotiroidismo, Parkinson y aleteo auricular que requirió internación y cardioversión con amiodarona. También tenía antecedentes de hamartoma gástrico con episodios intermitentes de melena.
Ingresa al ICYCC el 4/11/02 por insuficiencia cardíaca de causa diastólica, junto con anemia aguda (HTO 16%, previamente presentaba 35%) y disnea de 7 días de evolución. Este cuadro se acompaña de hemorragia digestiva alta manifestada por melena. Durante la internación se realizó transfusión de 2 unidades de glóbulos rojos y tratamiento diurético para lograr balance negativo por su insuficiencia cardíaca, con buena respuesta. En cuanto a la etiología de la hemorragia digestiva, se efectúo el 4/11/02 fibroendoscopia digestiva alta que reveló lesión tipo Borman IV antropilórica con síndrome pilórico incompleto. El estudio anatomopatológico informó carcinoma anaplásico con invasión de la pared muscular y extensión a pancreas. Se realizó interconsulta a cirugía y se notificó a la familia a fin de realizar tratamiento paliativo, médico y quirúrgico. A fin de iniciar la estadificación se solicitó ecografía abdominal 6/2/02 que informa presencia de múltiples adenopatías pequeñas en epigastrio.
Durante la internación evoluciona con síndrome pilórico, decidiéndose intervención quirúrgica en esta internación.
El 12/11/02 el cirujano Dr. Vinchu efectúa hemigastrectomía, hemicolectomía derecha y colecistectomía. El postoperatorio presenta trombosis venosa profunda de ambas venas yugulares internas, subclavias y confluentes yugulosubclavios. Se inicia tratamiento con anticoagulantes (enoxaparina subcutánea) sin complicaciones.
La paciente evoluciona estable con edemas generalizados atribuidos a hipoalbuminemia y balances positivos. Además del edema en esclavina por las trombosis ya mencionadas, inicia alimentación (blanda, fraccionada e hiperproteica) con buena tolerancia sin otras complicaciones. En la fecha de egreso (12/11/2002) se decide otorgar alta de internación para continuar tratamiento ambulatorio.

Laboratorio:
HTO 32%
GB: 13100
Urea:31
Creatinina:1,0
Na+: 135
K+: 3,9
Mg+: 2,5
Calcio: 7,4

Examen físico:
Estatura: 165cm
Peso: 80kg

Signos vitales:
Presión arterial: 120/80
Frecuencia respiratoria: 16
Frecuencia cardíaca: 80
Aspecto general: pálido

Electrocardiograma
Anormal
Conducción: Hemibloqueo anterior
Eje: desviación del eje a la izquierda (> 30º)
Ritmo: sinusal normal.


Tratamiento cáncer gástrico
La resección quirúrgica completa del tumor, con extirpación de los ganglios linfáticos vecinos, ofrece la única posibilidad de curación.
Solo el 33% de los pacientes tiene esta posibilidad

Gastrectomía
En carcinomas dístales: gastrectomía subtotal
En carcinomas proximales: gastrectomía total o casi total
Pronostico
Depende del grado de infiltración de la pared gástrica, por la afección de los ganglios linfáticos regionales y el grado de aneuploidia

De los pacientes a los que se les pudo realizar la resección completa del cáncer, el 20% vive a los 5 años de la intervención en los tumores dístales y en el caso de lo proximales el numero se reduce a menos del 10%

Las recidivas se dan hasta 5 años de la intervención quirúrgica

Los pacientes a los cuales no se les puede realizar la resección total de tumor igual se realiza la extracción de la lesión primaria, ya que este es el mejor tratamiento paliativo


A pesar de ser quirúrgicamente incurable
Mejoraría la probabilidad de obtener beneficios de la quimioterapia y la radio terapia
Solo se lo realiza en ausencia de ascitis metástasis hepática o peritoneales extensas


radioterapia
El adenocarcinoma es relativamente resistente y necesita mucha radiación
la intensa radiación al tumor primario dañaría las estructuras circundantes (intestino, pulmón, medula espinal, etc.)
Solo se utiliza como paliativo en dolor intenso
luego de la resección completa la radioterapia no prolonga la vida

quimioterapia
•5-fu
•Doxorrubicina
•Mitomicina c
•cisplatino


En cáncer avanzado se han visto beneficios significativos en aquellos que responden al tratamiento en la combinaciones de fármacos. A pesar de esto sigue siendo infrecuente la desaparición completa de las masas tumorales ; las respuestas parciales son transitorias.
Y luego de la resección quirúrgica completa la terapia de ayuda con quimioterapicos mejora minimamente la supervivencia; en cambio combinada con radioterapia disminuyo la recidiva y aumento la supervivencia de los paciente.